La integración de métodos cualitativos y cuantitativos en el estudio de las terapias holísticas

Algunos autores argumentan que no hay necesidad revisar los métodos de pesquisa en los estudios relacionados con medicinas naturopáticas1. Sin  embargo, la utilización de los métodos cualitativos a nivel de la formulación de hipótesis es una estrategia importante sobre todo en los casos en los que no tenemos muchos conocimientos sobre los temas estudiados. La utilización de métodos cualitativos es importante, por ejemplo, para el estudio de la etnofarmacología porque permite conocer fármacos utilizados en zonas remotas y entender la percepción de sus utilizadores sobre sus efectos y posibles efectos secundarios2-4.  Esto permite el desarrollo de hipótesis a posteriori. Pero, considerando el carácter no oficial de las medicinas denominadas alternativas en muchos países, el análisis cualitativo también es necesario con el objetivo de describir los hábitos de utilización de estas terapias5-7. Además, las técnicas cualitativas pueden ser de utilidad en la preparación para la realización de un estudio, si es necesario evaluar la viabilidad de una intervención8.

La metodología cualitativa o mixta no se limita al abordaje de la enfermedad desde el punto de vista de la medicina naturista pero tiene implicaciones a nivel de la monitorización de enfermedades crónicas como es el caso de la diabetes9, además, el abordaje mixto en el análisis de temas complejos relacionados con las ciencias de la salud es una realidad en desarrollo10,11.

Los estudios cualitativos pueden ser utilizados paralelamente a los estudios clínicos. La riqueza que puede obtenerse en la interpretación de los datos es importante para contextualizar los números y dar cuerpo a la investigación.

Las posibilidades de utilización de métodos cualitativos son muchas y empiezan en la evaluación de la viabilidad del estudio y el suporte en el desarrollo de técnicas de reclutamiento pero se extienden trasversalmente a la evaluación de los protocolos aplicados en el contexto real de los pacientes, la determinación los cambios que los sujetos consideran importantes y relacionados con la intervención y los motivos para descontinuar determinada terapia8,12.

Además, dada la naturaleza holística de las terapias de la medicina biológico-naturista es importante tener una forma de averiguar todos los cambios, incluso aquellos que no hemos considerado en la investigación inicialmente,  que pueden ayudar a mejorar la metodología utilizada para las próximas investigaciones. Dada la naturaleza individual de la medicina holística el diseño de estudios es más complejo que el modelo tradicional por lo que no podemos pretender tener un modelo representativo si simplemente nos limitamos a aplicar las técnicas utilizadas para la medicina convencional, el desarrollo de las metodologías debe ser una prioridad.

Otro factor importante que está relacionado con la importancia de los estudios cualitativos en la medicina biológico-naturista es la necesidad de entrevistar los terapeutas de las culturas nativas de cada terapia con la intención de entender mejor las bases del diagnóstico y tratamiento no solo para el desarrollo de la comprensión intercultural y desenvolvimiento más profundo de las correspondientes corrientes pero también con la intención de perfeccionar protocolos 12. Un ejemplo de abordaje para este desarrollo es la utilización de recursos de carácter cualitativo que permiten el movimiento en el sentido de atenuar el etnocentrismo en la interpretación de diferentes métodos terapéuticos. El etnocentrismo en la medicina está más localizado en la rama antropológica del análisis13 pero las consecuencias de este deben ser abordadas por los investigadores con el intuito de mejorar la producción de literatura y el desallorro de la terapia. Los autores que defienden que la medicina no convencional debe ser analizada según los mismos parámetros que la medicina convencional14 tienen las mejores intenciones y pretenden proporcionar la mejor evidencia posible a los usuarios y a los profesionales de salud. Sin duda, debido a la falta de experiencia de muchos investigadores del área y a otros factores comunes a otras áreas, la producción de material sin calidad pudo coexistir con la producción de artículos de buena calidad. Pero es imperativo resaltar el hecho de que cuando se reivindican revisiones en la metodología y en el análisis de los resultados no se pretende de ninguna forma bajar los criterios de calidad pero diseñar estudios que sean cada vez más representativos de lo que se pretende analizar. Partiendo del principio que la medicina denominada “alternativa”, “complementaria”, entre otras denominaciones oficiales en los mismos artículos, ha heredado una metodología aplicada a un abordaje no individual, la cautela con los diseños e interpretaciones de los resultados es capital. Lo que a la partida puede parecer un buen diseño de estudio para la medicina alopática puede ser muy deficiente para el análisis de una terapia holística individualizada15.

 

Referencias

  1. Levin JS, Glass TA, Kushi LH, Schuck JR, Steele L, Jonas WB. Quantitative methods in research on complementary and alternative medicine. A methodological manifesto. NIH Office of Alternative Medicine. Med Care. 1997; 35(11): 1079-94.
  2. Prince Peprah,Williams Agyemang-Duah, Francis Arthur-Holmes, Hayford Isaac Budu, Emmanuel Mawuli Abalo, Reforce Okwei, Julius Nyonyo. ‘We are nothing without herbs’: a story of herbal remedies use during pregnancy in rural Ghana. BMC Complement Altern Med. 2019; 19: 65.doi: 1186/s12906-019-2476-x
  3. Santos BM, Bezerra-Souza A, Aragaki S, et al. Ethnopharmacology Study of Plants from Atlantic Forest with Leishmanicidal Activity. Evid Based Complement Alternat Med. 2019; 8780914.doi:10.1155/2019/8780914
  4. Sánchez-Pedraza R, Gamba-Rincón MR, González-Rangel AL. Use of black vulture (Coragyps atratus) in complementary and alternative therapies for cancer in Colombia: a qualitative study. J Ethnobiol Ethnomed. 2012; 8:20.doi:10.1186/1746-4269-8-20
  5. Wode K, Henriksson R, Sharp L, Stoltenberg A, Hök Nordberg J. Cancer patients’ use of complementary and alternative medicine in Sweden: a cross-sectional study. BMC Complement Altern Med. 2019; 19(1): 62.doi:10.1186/s12906-019-2452-5
  6. Andersen SS, Michaelsen KF, Laursen RP, Holm L. Why parents are skeptical about using probiotics preventively for small children: a Danish qualitative study. BMC Complement Altern Med. 2018; 18(1): 336. doi:10.1186/s12906-018-2387-2
  7. Haller H, Saha FJ, Ebner B, et al. Emotional release and physical symptom improvement: a qualitative analysis of self-reported outcomes and mechanisms in patients treated with neural therapy. BMC Complement Altern Med. 2018;18(1):311.doi:10.1186/s12906-018-2369-4
  8. Ee C, Smith C, Costello M, MacMillan F, Moran L, Baylock B, Teede H. Feasibility and acceptability of a proposed trial of acupuncture as an adjunct to lifestyle interventions for weight loss in Polycystic Ovary Syndrome: a qualitative study. BMC Complement Altern Med. 2018;18(1):298.doi: 10.1186/s12906-018-2358-7
  9. Mamykina L, Heitkemper EM, Smaldone AM, et al. Personal discovery in diabetes self-management: Discovering cause and effect using self-monitoring data. J Biomed Inform. 2017; 76: 1–8.doi:10.1016/j.jbi.2017.09.013
  10. Guetterman TC, Fetters MD, Creswell JW. Integrating Quantitative and Qualitative Results in Health Science Mixed Methods Research Through Joint Displays. Ann Fam Med. 2015; 13(6): 554–561.doi:10.1370/afm.1865
  11. Palinkas LA. Qualitativeand mixed methods in mental health services and implementation research. J Clin Child Adolesc Psychol. 2014; 43(6): 851-61.doi: 10.1080/15374416.2014.910791
  12. Vuckovic N. Integrating Qualitative Methods in Randomized Controlled Trials: The Experience of the Oregon Center for Complementary and Alternative Medicine. J Altern Complement Med. 2002; 8 (3): 225-227.
  13. van der Geest S, Reis Ethnocentrism: Reflections on Medical Anthropology. 2nd revised edition. Amsterdam: Het Spinhuis Publishers; 2005.
  14. Fontanarosa PB. Publication of Complementary and Alternative Medicine Research in Mainstream Biomedical Journals. J Altern Complement Med. 2001; 7(1): 139-143.
  15. Cassidy C. Social science theory and methods in the social study of alternative and complementary medicine. J Altern Complement Med. 1995; 1(1): 19-40.

 

Inmunocompetencia y el concepto holístico

La inmunocompetencia es la capacidad de producir una respuesta inmunitaria normal. Este es un tema sobre el cual me gustaría hablar un poco.

Hace aproximadamente un año encontré un artículo cientifico que llamó mucho mi atención, en él el Dr. Jessy (1) relaciona la inmunocompetencia con la regresión expontanea del cancer. Este tema es tanto más interesante cuanto más temindo es el cancer en la sociedad. Nos preguntaríamos: “Si hay una regresión expontanea cual es el patrón?” Seguramente hay algo que entender sobre esto, algo que aprender. Qué tienen en común los casos estudiados? Será que podemos aprender algo sobre el origen del cancer con este estudio y otros similares?

Lo que se observó es que la regresión expontanea (disminución del tamaño del tumor o desaparición completa sin tratamiento) parece estar asociada con fenómenos de imnunoestimulación, fiebre y enfermedades agudas. El autor destaca la importancia de la fiebre en estos procesos y comenta que anteriormente se publicaban más estos casos, que se nota una disminución en la tendencia para publicarlos. Esto es lamentable porque un análisis de estos casos puede ayudar a mejorar los tratamientos disponibles y mejorar las estrategias de prevención. También sugiere la posibilidad de que se observen menos casos de regresión el los últimos años por la naturaleza de los tratamientos inmunosupresivos utilizados en la actualidad.

Este tema es novedoso? Sin duda no, en el mismo artículo puede  leerse que en el papiro de Ebers hay una descripción del tratamiento que se utilizaba para tumores que consistia en provocar una infección en el individuo. También se presenta varios relatos sobre tratamientos de inmunoterapia para el cancer, muy interesante su perspectiva histórica sobre el tema.

Algumas de las teorias propuestas para la explicación del fenómeno de regresión expontánea, observado también en los últimos años en un estudio realizado en mujeres con cancer de mama en Noruega (2), son los factores inmunitarios, cambios hormonales, necrosis, trauma, cambios en el riego sanguineo, mecanismos epigenéticos y apoptosis (3). Zahl et al. (2) cuestionan el protocolo de exámenes realizados en las mujeres con la finalidad de detectar precozmente los cánceres de mama.

Una otra observación importante es que en los casos de cánceres menos comunes se observa un mayor porcentaje de regresión (3), Papac sugiere que esto puede incluso llegar a explicar el hecho de que estos sean menos comunes con la hipótesis de que sufran una regresión antes de ser detectados.

La combinación de mecanismos para la regresión expontánea parece ser una posibilidad (3). Como sabemos, ningún sistema de nuestro cuerpo es independiente estando todos conectados por el sistema neuroendocrino, el sistema que regula la homeostasis en el organismo.

Es interesante notar que de un total de 504 remisiones expontaneas reportadas entre 1960 y 1987 (3),  las remisiones de cánceres del sistema endocrino son 2, el número de remisiones reportadas para igual período en casos de linfomas es de 68. En 1970 en los Estados Unidos la incidencia de cancer de las glándulas endocrinas estava estimada en los 3 200 casos, la incidencia de linfomas en los 23 400 casos de un total de 625 000 (4). En la tabla 1 pueden observarse estos datos y también las estimativas para el año de 2017 en los EEUU.

Tabla 1. Incidencia y remisión de cánceres en diferentes periodos

Tipo de cancer Linfoma Cancer del sistema endocrino Total de todos los tipos de cancer
Incidencia estimada 1970 (EEUU) (4) 23 400 3 200 625 000 Ratio incidencia linfoma/endocrino 7,31
Remisiones reportadas 1960-1987 (3) 68 2 504 Ratio remision linfoma/endocrino 34
Incidencia estimada 2017 (EEUU) (5) 80 500 59 250 1 688 780

 

Pensé en comparar los linfomas y los canceres del sistema endocrino porque los primeros son representativos del sistema inmunitario celular y los segundos de algunos de los sistemas hormonales que regulan nuestra homeostasis, ese sistema central que garantiza que estemos en equilibrio con nosotros y el ambiente. Una vez que se desarrollan muchos tratamientos que visan actuar sobre el sistema inmune miré las tendencias que se observan de la evolución histórica. Podemos verificar que número total de cánceres se ha disparado en las últimas décadas. En la tabla incluyo también los cálculos de los ratios de incidencia y remisiones que realizaba para intentar entender si la diferencia entre las remisiones de canceres del sistema endocrino y linfomas estaba de alguna forma relacionada con su frecuencia, aunque obviamente sí, la diferencia parece demasiado significativa como para afirmar que se debe solamente a esta causa. Obviamente habrá mucho que decir sobre cada caso para cada cancer en particular, sus mecanismos, sus números y incluso sobre cada paciente. Pero sin duda estos datos son interesantes y merecen ser analizados con detenimiento. Observar tendencias es una buena forma de generar hipótesis.

Otro detalle importante es que el tratamiento del cancer con la terapia de  Immune checkpoint inhibitors, que se relaciona con el sistema inmunitario, provoca efectos secundarios a nivel endocrino (6). Los mecanismos no son aún conocidos pero seguramente entender el cuerpo como una unidad funcional y no como la suma de sus partes es una buena idea para resolver algunas cuestiones.

Encontré otros datos importantes sobre la fiebre y la inmunocompetencia. La fiebre es una subida de la temperatura, realmente podría ser descrita como una inflamación general. Algunas de sus consecuencias son la optimización de los mecanismos enzimaticos y del flujo sanguineo en general. Kirby et al. (7) sugieren que es posible utilizar la fiebre como medio de análisis de la inmunocompetencia de los individuos infectados con HIV. Estos autores proponen la interpretación de la presencia de fiebre como una señal de que el sistema inmunitario está bajo.  Será que esta fiebre es un intento de “optimizar recursos” inmunitarios?

Creo que en algun momento de nuestra existencia hemos dejado de entender la fiebre como algo fisiológico y empezamos a querer suprimir toda y cualquier manifestación de mal estar antes de que lleguemos a desarrollarla. Esta actitud puede tener consecuencias graves para nuestra homeostasis. Se ha observado que la administración de antipiréticos puede afectar la respuesta inmunitaria, cuando administrada como profilaxis en los niños especialmente en el momento de la vacunación (8,9).

La filosofía de la naturopatía y de la homeopatía enseña a trabajar con el cuerpo. La fiebre no es una excepción. Mientras sepamos colaborar con nuestro cuerpo y no obstacularizar su desarrollo seguiremos buscando la armonia con la naturaleza.

Una correcta gestión de los casos agudos es esencial para mejorar el estado general y evitar enfermedades crónicas. Las enfermedades no deben ser vistas como acontecimientos aislados en el proceso de desarrollo de una persona, ellas corresponden a una totalidad. Así, cuando desarrollamos una enfermedad crónica, que parece no tener relación con nada, debemos mirar hacia atrás y pensar como hemos gestionado nuestros casos agudos. Este hecho tiene un paralelismo interesante con el análisis de la historia de la medicina, lo que sabemos hoy no debe ser visto en el vacío, debe ser contextualizado y hay mucho que ganar en entender las tendencias que se observan a lo largo del tiempo y también conectar información que está desperdigada en las diferentes especialidades en lugar de trabajar con cada especialidad por separado. Seguramente no es una tarea facil pero creo que es la única forma de crecer, aprender a colaborar.

Ser un terapeuta natural no es solamente utilizar productos naturales con fines terapéuticos, es entender el lenguaje del cuerpo, entender cuando intervenir y cuando dejar el cuerpo actuar por si solo. Una fiebre, un agudo bien gestionados pueden evitar consecuencias a nivel crónico. Aunque este desafío no es tan facil como pueda parecer, es responsabilidad del paciente y del terapeuta trabajar en conjunto.

Bibliografía

  1. Jessy T. Immunity over inability: The spontaneous regression of cancer. J Nat Sci Biol Med. 2011; 2(1): 43–49. 
  2. Zahl PH, Maehlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography.Arch Intern Med. 2008; 168: 2311–16.
  3. Papac RJ. Spontaneous regression of cancer: possible mechanisms. In Vivo. 1998 Nov-Dec;12(6):571-8.
  4. Silverberg E, Grant RN. Cancer Statistics, 1970. CA Cancer J Clin. 1970; 20(1): 11-23.
  5. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2017. Atlanta. American Cancer Society. 2017
  6. Girotra M, Hansen A, Farooki A, et al. The Current Understanding of the Endocrine Effects From Immune Checkpoint Inhibitors and Recommendations for Management. JNCI Cancer Spectr. 2018; 2(3):pky021.
  7. Kirby AJ, Muñoz A, Detels R, Armstrong JA, Saah A, Phair JP.  Thrush and fever as measures of immunocompetence in HIV-1-infected men. J Acquir Immune Defic Syndr. 1994; 7(12): 1242-9.
  8. Scheifele D, Ward B. Fever prophylaxis can reduce vaccine responses: a caution. Paediatr Child Health. 2018; 23(4): 245-246.
  9. Wysocki J, Center KJ, Brzostek J, et al. A randomized study of fever prophylaxis and the immunogenicity of routine pediatric vaccinations. Vaccine 2017; 35: 1926–35.

Posibilidades de la homeopatía

La homeopatía tiene la potencialidad contrarrestar la acumulación de toxinas y  la ralentización metabólica características de los problemas crónicos. Ofrece también la posibilidad de activar las defensas en problemas agudos tales como fiebre, inflamación o enfermedades eruptivas de la infancia.

Básicamente cualquier problema que resulte del desequilibro de la fuerza vital (el principio organizador del cuerpo) resultará en desarmonias que pueden ser correctamente analizadas. El homeópata hace coincidir la sintomatología del cuerpo con un remedio homeopático que llevará a la reacción en el sentido positivo.

El insomnio, la depresión, la ansiedad, los problemas digestivos, la dismenorrea y las alergias son ejemplos de problemas que pueden ser tratados con la homeopatía.

  • El insomnio es un problema que afecta muchas personas. Este puede estar o no asociado a ansiedad durante el día. No todos los insomnios son iguales. Hay personas que tienen insomnio de primera hora y no pueden llegar a adormecer, otras que se despiertan a medio de la noche y les cuesta volver a dormir o otras que se despiertan de madrugada y no vuelven a dormir hasta la hora de levantarse. Una individualización a este nivel ayudará el homeópata a entender el paciente. El insomnio es el reflejo de la totalidad del individuo y debe ser analizado teniendo en cuenta toda la sintomatología.
  • La depresión, la falta de motivación o la ansiedad son también el reflejo de la totalidad del individuo. Las informaciones sobre lo que mejora o lo que desencadena o empeora el estado de ansiedad son de grande importancia en su tratamiento.
  • El sistema digestivo es muy importante para el buen funcionamiento del cuerpo. A través del sistema digestivo recibimos estímulos exteriores, los procesamos y desechamos lo que no nos conviene. Problemas como cólicos, hinchazón del abdomen, estreñimiento o diarrea son ilustrativos del mal funcionamiento de las funciones digestivas y pueden ser adecuadamente resueltos siguiendo el abordaje homeopático.
  • La dismenorrea y los problemas del sistema genital en general son manifestaciones de problemas a nivel neuroendocrino. Son así ilustraciones de la totalidad de la mujer que deben ser tratadas teniendo en cuenta toda la información disponible que va desde factores de mejoría o empeoramiento de los dolores mismos hasta deseos y aversiones  a ciertos alimentos. El estado anímico de la mujer es de gran importancia para el análisis.
  • Las alergias son manifestaciones del sistema inmunológico y son muy buenas candidatas al tratamiento con homeopatía. El sistema inmunológico es una expresión de la fuerza vital y debe ser tratado de forma no supresora.

El abordaje dinámico es la mejor opción para resolver problemas agudos y, la mayoría de las veces, la única opción para la resolución de los problemas crónicos.  El abordaje correcto es el que respecte la persona en su totalidad, que tenga en cuenta lo que el cuerpo está expresando y que pretenda llevar la fuerza vital a un estado más elevado. La ausencia de sintomas no es lo único que se debe considerar. Bienestar significa energía, ciclos de sueño correctos y reparadores, ganas de vivir y de disfrutar de la comida y de la compañía de otras personas bien como de nosotros mismos. El equilibrio es  un proceso dinámico y la persona debe contar con su energía para constantemente adaptarse al exterior.

 

El efecto embudo y los policrestos

El término “policresto” es utilizado vugarmente en homeopatía para designar un medicamento homeopático de patogenesia relativamente conocida y vasta. Estos medicamentos son utilizados frecuentemente en la practica clínica.

La primera persona a utilizar la palabra policresto, aplicándola a la Homeopatía, fué el mismo Hahnemann. Al hablar de Nux vomica en su libro Materia médica pura, el autor explica que los medicamentos para los que la mayoria de los síntomas corresponden a enfermedades comunes de los seres humanos, y que muy a menudo están indicados, pueden ser designados policrestos. En esta lista incluye medicamentos como Chamomilla, Belladona, Nux vomica, Ignatia y Pulsatilla, entre otros.

Me acuerdo distintamente de cuando tuve el primer vislumbre sobre las implicaciones profundas de este tema desde una perspectiva práctica. Una de mis profesoras más queridas es la Dra. Anna Armengol, al estar practicando repertorización con ella llegué a Belladona para un dolor de estómago. Me faltava información, y ella me dijo: “Podemos concluir que hay una inflamación y poco más, falta información”. Esto me llevó a pensar que la inflamación no es algo muy individualizado pero que a la vez está muy representado por Belladona.

Para este caso específico el uso del método de Bönninghausen fué importante.

En este momento, la aplicación práctica de lo que el Dr. Hahnemann habia dicho estava delante de mi. Mi falta de información sobre el caso me conducia a un policresto. que individualizaba la condición, pero no la paciente.  En momentos como estos uno se entera de la importancia de la repertorización y de la correcta individualización, de la necesidad de buscar información en lo que el paciente padece.

Los policrestos son medicamentos importantes para la práctica de la homeopatía. Es muy importante no confundir el concepto de policresto con el concepto de medicamento constitucional.

En su libro Insecurity A homeopathic perspective, Mangialavori describe curas muy profundas con remedios como Gossypium, Epiphegus o Daphne indica. Esto no significa que los pacientes no hubieran podido llegar a resultados muy significativos con policrestos.  De mi estudio con Jeremy Sherr concluyo que no hay un similimum perfecto, hay vários medicamentos que estarán más o menos adecuados al caso, este espectro se extende hasta llegar a los medicamentos que prejudicarán el caso generando supresiones o patogenesias. El arte del homeópata es llegar a utilizar los medicamentos beneficiosos y adecuados al estado actual del paciente y reconocer prontamente los que no son adecuados al caso.

El tema de los policrestos es muy importante. Al conocer mucho estos remedios, el homeópata tiene tendencia a utilizarlos cada vez más, y esto puede generar una especie de efecto embudo en el cual cada vez se conoce mejor los policrestos porque se los utiliza muy a menudo.  No hay un problema si el paciente necesita o beneficia de un policresto, el problema está cuando el paciente necesita realmente otro remedio para su proceso.

También puede pasar que, por desear mucho conocer los medicamentos llamados pequeños, el homeópata deje de reconocer la necesidad de un policresto en la práctica. Este equilibrio es muy importante, el estudio de la materia médica comparada es imperativo, la buena repertorización también, pero lo más importante siempre es entender el paciente en sus síntomas y necesidades.

Antes de empezar a repertorizar es esencial reconocer lo que hay que curar en el paciente, tal como se describe en el Organon. Al buscar un policresto lo más seguro es que se lo encontremos.

 

Bibliografía:

National center for homeopathy [Internet]. Taylor W [noviembre 2000; citado 14 septiembre 2018]. What are polychrests?. Disponible en: https://www.homeopathycenter.org/homeopathy-today/what-are-polychrests

Hahnemann S. Materia medica pura. Large print ed. Uttar Pradesh: B Jain; 2004.

Mangialavori M. Insecurity A homeopathic perspective. 2nd ed. Kandern: Narayana Publishers; 2013.

Hablando sobre la ciencia con la Dra. Marina Rojo

La Dra. Marina es:

Licenciada en Nutrición por la UAEH.

Especialidad en Tecnología Educativa por la UAEH.

Maestría en Seguridad alimentaria por la UnADM

Máster en Medicina Traslacional por la UB.

Doctoranda en Nutrición por UNINI.

 

Hola Marina, muchas gracias por aceptar la invitación.

Vamos a aprovechar tu experiencia para hablar sobre estudios científicos y el conocimiento científico en general.

Clasificar algo como científico tiene una importancia muy grande en la sociedad en que vivimos en la que cada vez la ciencia gana más protagonismo a nivel social y politico1,2.

Según de Camargo3:

“Cuánto más arcano se torna el conocimiento científico, menos serán las personas capaces de criticar lo que es presentado como “ciencia”, dejándolas más susceptibles de ser innecesariamente asombradas por ello.”

Antes de más me gustaría saber tus reflexiones sobre lo que acabo de leer.

La producción científica se ha vuelto cada vez más especializada por lo que efectivamente se necesita tener un conocimiento robusto de base y afín, para ser capaces de entender todo lo que se lee en un artículo científico, ser capaces de plantearnos interrogantes, identificar fallos o sesgos y no dejarnos convencer tan fácilmente por las conclusiones o resultados presentados. Ya que, por ejemplo en la prensa escrita hay titulares muy sensacionalistas que manipulan los resultado o las conclusiones haciéndolas pasar por hechos, si a esto sumamos el que muchas personas no leen completas las notas y se quedan con los titulares encontramos afirmaciones en sectores de la sociedad como: “Las vacunas provocan autismo” ya que eso lo han leído en el titular de un diario o en algún sitio web y no llegaron nunca al artículo o artículos raíz, que posiblemente hacen referencia a una casualidad y no causalidad.

 

 ¿Cuál crees que es la importancia relativa que los estudios tienen en el desarrollo del conocimiento científico?

Cuando realizamos estudios de posgrado enfocados a la investigación científica, muchas veces nuestra motivación puede ser “encontrar la cura de…” O “descubrir la causa de…”, sin embargo en la realidad, lo que se realiza es producción de conocimiento e información, tal vez ni siquiera nos acercamos a encontrar una cura, pero lo que estamos realizando puede ser importante o complementario para un investigador en la otra punta del planeta.

También es importante señalar que, los estudios científicos son la base de la realización de Guías de Práctica Clínica, directrices, estandarización de tratamientos y  posicionamiento de organismos sanitarios, todo ello tomando en cuenta la Jerarquía de los estudios por el tipo de diseño y los Niveles de evidencia.

 

¿Siempre ha sido así?

No, hace muchos años todo se basaba en el empirismo, en la prueba y error; tengamos en cuenta por ejemplo que el uso de los antibióticos no se popularizó hasta después de la Segunda Guerra Mundial y que el descubrimiento de muchos de ellos fue resultado de la casualidad. O pensar en la nula bioética al realizar estudios experimentales en seres humanos…

Hoy en día podemos decir que existen protocolos estandarizados, que los resultados deben poder ser reproducibles y que se procura en el caso de requerir realizar estudios experimentales en animales o seres humanos las alternativas de reemplazo, alternativas de reducción y alternativas de refinamiento.

 

¿ En tu opinión, qué características debe tener un buen estudio científico?

Una de las cosas más importantes es la declaración de “conflicto de interés”, cuando un estudio de un fármaco es financiado por la farmacéutica que lo produce se corre el riesgo de que haya cierto sesgo hacia mostrar los efectos benéficos del fármaco y no declarar algunas otras cosas no tan benéficas; esto no significa que siempre tenga que ser así, existen estudios de excelente calidad sean o no sean financiados. Por ello es importante verificar la rigurosidad en metodología, la selección de la muestra y su tamaño, las variables contempladas, en los resultados la significancia reportada, la robustez de la discusión y hacia donde se dirigen las conclusiones, si se está vertiendo algún tipo de posicionamiento de tipo personal o moral.

 

¿Podrías explicar la diferencia entre los términos correlación y causalidad? ¿Pueden ser confundidos?

Es muy importante recalcar que “correlación no implica causalidad”. Y si, en muchas ocasiones se suelen confundir ambos conceptos ya que en muchos estudios se suelen presentar correlaciones, pero pueden existir miles de variables correlacionadas a una patología que no tienen por qué tener importancia.

Entonces, hay que dejar primero claro a qué nos referimos con causalidad. La causalidad es la causa, el origen, el principio, en este caso de una patología, enfermedad, daño, etc. Por ejemplo: el virus varicela zoster causa varicela, o el balance energético positivo causa sobrepeso, o tocar el fuego causa quemaduras.

Una correlación es una relación recíproca entre dos o más cosas o variables, pero no establece origen o causa, hay miles de correlaciones que pueden tener una importancia relativa, pero otras miles de correlaciones que no tengan ningún tipo de relevancia,  así, los estudios correlacionales no pretenden establecer una explicación única o completa sino posibles indicios o la existencia de una relación entre una variable y otra, incluso, a veces, hay correlaciones muy absurdas como: hay correlación entre el número de escuelas y el número de suicidios en la ciudad “X”, o hay correlación entre el aumento del consumo de alimentos orgánicos y el aumento de la obesidad en el país “X”. La correlación puede existir, claro, pero ello no significa que una cosa sea la causa de otra.

 

¿Podrías explicar que son factores de confundimiento?

Esto es algo muy interesante, el confounding ocurre cuando dos factores o variables están relacionadas entre ellas, es decir, hay asociación pero el efecto de uno de estos factores o variables es confundida con o distorsionada por el efecto del otro factor o la otra variable. Esto ocurre muchas veces cuando no se realiza una correcta estratificación de la muestra y se omiten otras variables de interés. Por ejemplo, un estudio que demuestre las personas que consumen café tienen más posibilidades de desarrollar gastritis, pero donde no se toma en cuenta la dieta en el trascurso del día, el estrés que les produce el trabajo que desempeñan, las enfermedades preexistentes o el nivel socioeconómico, puede ser si se encuentre asociación entre el consumo de café y desarrollo de gastritis, pero si se encuentra que también la dieta en el transcurso del día es abundante en irritantes, o que preexiste H. pylori en el estómago o que sus niveles de estrés son muy elevados, estos factores también estarían favoreciendo el desarrollo de la enfermedad, si son omitidos o no se toman en cuenta, estamos hablando de factores de confusión.

 

¿Cuáles son los principales factores de confundimiento que observas, que no son normalmente tenidos en cuenta?

Parece mentira pero muchísimos estudios no toman en cuenta el factor “dieta”,  o se maneja muy a la ligera, pueden decir por ejemplo  que los sujetos que participaron en un estudio sobre un nuevo procedimiento quirúrgico tuvieron buena tolerancia a la dieta después de 4 horas del procedimiento, pero si no se indica el tipo de dieta, ya se puede hablar de un factor de confusión. Peor aun cuando se trata de establecer algún tipo de rutina de ejercicios o mejora del rendimiento físico y no se toma en cuenta el factor dieta.

Otro factor muy importante que no se suele tomar en cuenta en los estudios científicos es el nivel socioeconómico y educativo, estudios sobre enfermedades como Alzheimer o demencia por cuerpos de Lewis pueden estar fuertemente influenciados por el estilo de vida y si se tiene en cuenta solo la biología de la enfermedad se pueden presentar resultados “incompletos”.

Importante también en los estudios experimentales en animales es que se suelen realizar solo en machos y puede haber variabilidad en los resultados si se realizan en hembras, ya que las condiciones de manipulación, estabulación, formación de grupos, niveles hormonales, gestaciones, etc. Pueden influenciar los resultados.

Finalmente, cuando se realizan estudios de casos y controles con controles tomados de biobancos, o bases de datos públicas es tan importante tener en cuenta todas las variables en los casos como en los controles. Hace poco leía un estudio sobre unos controles tomados de una base de datos pública sobre tabaquismo y detención del tabaquismo justamente en demencia, y resulta ser que existen algunos estudios que apuntan cierta relación “protectiva” del tabaquismo en el desarrollo de ese tipo de demencia, por lo tanto esos controles no serían los más adecuados para este tipo de estudio.

 

¿Cuáles son las implicaciones de no publicar artículos cuyos resultados no confirman la hipótesis? ¿Esto se da muy a menudo?

Es una pena, pero si, es muy común que no se publiquen estudios cuando los resultados no son los esperados o son totalmente contrarios. Todo el mundo quiere publicar los éxitos y de ser posible en las revistas con mayor impacto. Soy de la opinión de que en ciencia todo debería ser lo más transparente posible, y esto incluye los “fracasos”. El no publicar los resultados negativos puede ocasionar una pérdida de tiempo, recursos materiales y recursos humanos impresionante. Piensa que, si tú estás trabajando sobre un fármaco en concreto y tus resultados no son positivos y los dejas en un cajón botados, puede ser que alguien en otra parte del mundo esté trabajando con ese mismo compuesto, antes de que fracase también, al publicar esos resultados le estarías evitando a esa persona y la comunidad científica una pérdida de tiempo o en su defecto le estarías dando herramientas para poder identificar si tu protocolo tubo algún error y corregirlo.

Quisiera preguntarte si crees que haya dejado algo importante por preguntarte o si hay alguna consideración que quieras hacer.

Solo creo que es importante tener en cuenta que hoy en día se habla también del sesgo o conflicto de interés personal, es decir, que muchos investigadores desde que eligen el estudio a realizar ya tienen una preconcepción y tratarán de orientarlo hacia su postura de vida o intereses personales, esto ocurre mucho con las corrientes alimentarias por ejemplo, las dietas paleo o las dietas basadas en plantas. Cuando el autor tiene una filosofía de vida debe ser estrictamente objetivo al analizar sus resultados para no “implicarse” personalmente. Y ojalá todo quedara en los estudios, pero es que muchos sanitarios esa misma filosofía la trasladan a su consulta y tratan de adoctrinar a las personas que les consultan.

Otra cosa me preocupa mucho y que me gustaría mencionar es el hecho de que abundan “protocolos” en grupos de Facebook para tratar algún padecimiento, enfermedad o condición de vida que no ha pasado ningún tipo de validación, que carecen de sustento científico, que incluso pueden poner en riesgo la salud de las personas y que se promueven aprovechándose de la desesperación de las personas. Lo he visto mucho en el caso del autismo, que promueven desparasitaciones basándose en las fases lunares, o dietas muy restrictivas y limitantes, que incluyen el consumo de compuestos que no tienen ningún tipo de regulación sanitaria, en fin… Si somos capaces de ser críticos con la evidencia  científica deberíamos ser aún más críticos con estos protocolos que no están publicados en ningún sitio confiable.

¿Qué consejos darías a alguien que esté interesado en saber más sobre este tema?

Leer, leer y leer. Y no sólo sobre metodología, sino practicar la lectura crítica, analizar bien los estudios científicos, tratar de identificar sesgos o conflictos de interés cada que tengamos entre manos un estudio científico. Y, si logramos ser críticos con algo que pasa tantos filtros como un estudio científico riguroso publicado en una revista de alto impacto, ser igual o más críticos con la información que circula en las redes sociales.

 

Muchas gracias Marina.

 

  1. Brito AC, Saraiva S, de Lima RF. The Role of Science in Society: Challenges in a Time of Global Changes. J Ecosyst Ecogr. 2012; 2(5). doi: 4172/2157-7625.1000e116
  2. The role of science and technology in society and governance. In: world conference on science: society for the twenty first century; 1-3 November 1998; Alberta (Canada). Disponible en: http://www.unesco.org/science/wcs/meetings/eur_alberta_98_e.htm
  3. De Camargo KR. Science, Knowledge, and Society. American Journal of Public Health. 2011;101(8):1352. doi:10.2105/AJPH.2011.300311

El concepto de fuerza vital

Las bases de filosofía homeopática cuentan con conceptos muy revolucionarios. Para mí, el más importante de todos, el concepto de fuerza vital, empezó a tornarse lenta y seguramente la base de mi comprensión de la vida.

Para mí, la fuerza vital es un principio organizador, lo que nos mantiene vivos y con sentido.

El autor que más me ilustró este principio fue Hahnemann.

En el Organon de la medicina homeopática1 él explica que, en la incapacidad de ver la fuerza vital que sería el espíritu que produce el desarreglo, el homeópata debe entender lo que hay de peculiar en el individuo y que manifiesta el desequilibrio. También deja claro que no es necesario ver esta fuerza, si se pueden observar los síntomas las indicaciones están dadas.

¿Pero qué fuerza es esta?

¿Cómo evolucionó este concepto a lo largo de la historia?

El Dr. Christian Friedrich Samuel Hahnemann (1755 -1843) fue un médico Alemán que, insatisfecho con el resultado de las prácticas médicas que le habían sido enseñadas, decidió ocuparse de temas de química y traducción.

El ejercicio de sus funciones como traductor permitió que tuviera contacto con ideas que habrán cambiado su visión de la potencialidad de la materia. Al traducir Clases de Materia Médica de William Cullen2, Hahnemann empieza a preguntarse el motivo por el cual la corteza de cinchona es utilizada en el tratamiento de las fiebres periódicas. La explicación de Cullen sobre el amargor de la planta no le parece suficientemente convincente porque otros fármacos amargos no presentaban propiedades antimaláricas. De la investigación que sigue este planteamiento surgirá la aplicación del princípio de similitud.

La idea del principio de similitud había sido propuesta, con contornos diferentes, por personalidades muy anteriores a Hahnemann, entre ellas:

Hipócrates (460-365 a.C.) fue un médico de la antigua Grecia. Este médico entendía los síntomas como intentos de curación y sugirió imitarlos para conseguir el tratamiento. El no descartaba la oposición de los síntomas en determinadas circunstancias. Pensaba que la única forma de entender el mundo y las cuestiones importantes era a través de la experiencia y de los fenómenos observables y rechazaba la especulación filosófica como base satisfactoria de la medicina3. Sus conceptos vitales de “dynamis” y “physis”, que Hahnemann utilizaría más tarde, están basados en sus observaciones.

P.T. von Hohenheim, también conocido como Paracelso (1493-1591), médico suizo, considerado el padre de la toxicología, era proponente de la idea de que el bienestar de los humanos era el resultado de la harmonía entre los humanos y la naturaleza4. Él consideraba que el médico tenía que entender la naturaleza a través de la experiencia y creía que la similitud entre los elementos y aquello que se pretendía curar con ellos era importante. Él afirmaba que lo que podía causar una enfermedad podía curar esta enfermedad, que lo bueno y lo malo estaban juntos y era necesario separarlos para curar5.

Jan Baptist van Helmont (1580-1644) es considerado un sucesor de la reforma médica de Paracelso6. Había estudiado medicina, química y fisiología. Él creía que habría una parte inmaterial del ser humano inherente a la vida, que habría “movimiento”, una fuerza vital en el cuerpo físico que sería atribuida a algo extrasensorial. Su filosofía estaba basada en la tradición alquímica y en el cristianismo.

Como resultado del estudio de estas ideas, del contacto con la filosofía de Leibniz7, con el vitalismo de Barthez y otros autores, Hahnemann desarrolló sus pensamientos sobre el concepto de fuerza vital. Muchos han descartado estas ideas por la semejanza con el aspecto religioso del entendimiento de la realidad. Pero en verdad, estas concepciones nacen de la experiencia de un hombre, inherentemente práctico. Independientemente de sus intereses espirituales, Hahnemann quiso buscar una forma de tratar basada en la experiencia y así lo hizo.

En el ejercicio de sus investigaciones, Hahnemann decide probar la Cinchona para entender el porqué de sus potencialidades en el tratamiento de la malaria. Sorprendentemente, al probarla, desarrolla los mismos síntomas de la malaria y empieza a desarrollar la teoría de la ley de los semejantes aplicada a la homeopatía. Esta se basa en el concepto de que una sustancia capaz de producir determinados síntomas en individuos sanos, curará estos mismos síntomas cuando se han manifestado en individuos enfermos. El remedio adecuado por similitud es preparado según las normas que Hahnemann describe en el Organon de la Medicina, y administrado según el principio de dosis mínima (capaz de suscitar una reacción). Reduciendo las dosis para evitar la toxicidad de la substancia va desarrollando el método de dinamización y dilución.

Entiende que suprimir los síntomas, utilizando algo contrario a ellos, no puede nunca llevar a una curación. Reconoce que utilizar la reacción del organismo al estímulo similar es la llave para resolver los desequilibrios orgánicos. O sea, para resolver un desiquilibrio del cuerpo se debe utilizar la misma fuerza vital. La homeopatía nace de la experiencia, y se basa en ésta para generar conocimiento.

Esta idea es revolucionaria porque nos hace entender que los síntomas son nuestra voz interna. Estos tienen una lógica y deben ser estudiados con mucha atención por el homeópata, porque están relacionados entre sí para formar una imagen del individuo como un todo. Están relacionados con nuestra voz interna, lo que equivale a decir que no debemos callarlos de la forma contraria, bajo pena de “enmudecer”.

Todas las acciones tienen una reacción, la reacción a una supresión será una interiorización de la patología.  Al suprimir las manifestaciones sintomatológicas de un desequilibrio, el cuerpo tendrá que buscar “soluciones creativas” para realizar el proceso que estaba realizando antes, porque en definitiva el problema sigue estando ahí. El problema se va interiorizando y cronificando, empezando a afectar estructuras fisiológicas más importantes. Así, al problema inicial, se suma el problema resultante de la supresión, el estrés orgánico de readaptación a un nuevo estado más desequilibrado. Estas conclusiones derivan de la observación de muchos casos clínicos, documentados en el libro que Hahnemann escribe sobre las enfermedades crónicas8.

La idea de fuerza vital nos enseña: escuchar con atención esta idea significa respectar nuestro cuerpo y aprender con él.

Bibliografía:

  1. Organon of medicine [Internet]. [Consultado 28 Agosto 2018]. Disponible en:
  2. Kent JT. Homeopatía Escritos menores Aforismos y preceptos. Barcelona: Editorial IHC.
  3. Miller HW. Dynamis and Physis in On Ancient medicine. Transactions and proceedings of the American Philological Association. 1952; 83: 184-97. doi:10.2307/283384
  4. Science museum brought to life [Internet]. Paracelsus (1493-1541) [10 de agosto de 2018]. Disponible en: http://broughttolife.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/people/paracelsus
  5. BellaviteP , Conforti A, Piasere V, Ortolani Immunology and Homeopathy. 1. Historical Background. Evid Based Complement Alternat Med. 2005; 2(4): 441–452.
  6. Hedesan GD. An Alchemical Quest for Universal Knowledge: The ‘Christian Philosophy’ of Jan Baptist Van Helmont (1579-1644). London: Routledge; 2016.
  7. Clever homeopathy [Internet]. The implausibility of the vital force in the existent medical paradigm [29 Agosto 2018]. Disponible en: https://cleverhomeopathy.wordpress.com/2014/05/01/the-implausability-of-the-vital-force-in-the-existent-medical-paradigm/
  8. Hahnemann S. The chronic diseases Their peculiar nature and their homoeopathic cure.  edition 2005. Noida: B Jain publishers; 2016.

 

 

 

 

 

La vitamina D y su suplementación en bebés y embarazadas

Después de haberme planteado mucho sobre las implicaciones de la suplementación de vitamina D en bebés resolví investigar sobre las bases científicas que sustentan esta práctica.

La Vitamina D es una vitamina liposoluble. Podemos destacar su rol en la absorción de calcio en el intestino, regulación del calcio y fosfato en la sangre y promoción del crecimiento óseo por regulación de la actividad de los osteoclastos y osteoblastos. Pero más allá de esto el calcitriol (1,25(OH)2), el metabolito activo de la vitamina D y su receptor, pueden encontrarse en virtualmente todas las células. Otras actividades en la cuales podemos encontrar posibilidad de conexión con este metabolito (como desintoxicación de xenobioticos, reducción de estrés oxidativo, neuroprotector, inmunomodulador a nivel del sistema inmune innato y adaptativo) son temas de estudio en literatura reciente1.

La vitamina D3 se obtiene por síntesis en la piel y ingesta de comida de origen animal. La vitamina D2 es obtenida de fuentes vegetales. Las vitaminas D2 y D3, para ser bioactivas, tienen que ser metabolizadas en hígado y riñones consecutivamente. La función hepática es crucial también  para absorber la vitamina D del lumen intestinal.

Podemos entender que tantos factores involucrados en la obtención de esta vitamina bioactiva y la posibilidad de encontrarla en varias formas en el cuerpo pueden generar variabilidad a la hora de establecer ingestas mínimas. De hecho existe mucha dificultad a la hora de sacar conclusiones sobre ella y los benefícios de una suplementación. Sin embargo en España actualmente se aconseja a madres que suplementen sus hijos con esta vitamina desde los primeros días de vida.

Considerando las recomendaciones en vigor, parece interesante analizar si realmente disponemos de datos que nos permitan afirmar, con seguridad, que existe un déficit de vitamina D general que justifique una suplementación  universal en la población pediátrica. También es importante entender si la suplementación es segura en bebés desde el nacimiento y afecta la miríada de funciones en las cuales la vitamina D está involucrada.

 

Literatura y hechos – de la teoría a la práctica

Uno de los primeros artículos que se ha hecho sobre el tema de la vitamina D (y que ha probado su efectividad en el tratamiento del raquitismo) tenía como objeto de estudio la utilización del aceite de hígado de bacalao2 en la prevención del raquitismo en la población negra, que presentaba una prevalencia de 90% de raquitismo. También se subraya en el artículo que, más allá de una piel negra y de baja exposición solar, estos individuos  estaban sujetos a condiciones de vida muy duras. El aceite de hígado de bacalao se administró entre los 4 meses y un año de vida en una muestra de aproximadamente 40 niños. Más allá del color de piel, que necesitará un limiar más alto de exposición solar para producir vitamina D, parece interesante notar que en los países industrializados, donde las condiciones de vida pueden ser poco favorables para ciertos grupos étnicos, se observa una prevalencia de deficiencia de esta vitamina que puede ser sintomática. Una de las interesantes peculiaridades de este artículo es que se refiere a la suplementación de una substancia con una composición química compleja, y de origen biológico. Sería interesante comparar la suplementación de aceite de hígado de bacalao con la suplementación de colecalciferol. Creo que las sinergias de un producto compuesto deben ser consideradas.

Al suplementar alimentos con vitamina D pudo observarse una disminución de los casos de raquitismo nutricional en países industrializados3. Sin embargo en los últimos años pudo observarse un resurgimiento de esta enfermedad. Sería interesante plantearse el porqué de este resurgimiento.

Sabemos que la fuente principal de vitamina D debería ser la exposición solar, y que hubo una disminución acusada de esta exposición como consecuencia de un estilo de vida industrializado4.  Pero la práctica de suplementar fue implementada en una realidad industrializada, lo que también puede indicar que las campañas de prevención de cáncer de piel pueden haber influenciado en este sentido5.

Sobre el tema de la exposición solar es importante tener en cuenta la latitud y las horas de exposición al sol, aún así un interesante estudio6 sobre la cantidad de vitamina D presente en la leche de madres en diferentes latitudes pudo observar deficiencia de esta vitamina en la leche independiente de la latitud. El planteamiento es interesante porque las reservas de vitamina D de las madres gestantes y la cantidad presente en la leche afectan las reservas de los niños.  Como la ingesta de vitamina D se hace, en lactantes, a partir de la leche de la madre, se analiza si las cantidades de esta vitamina presentes en la leche materna bastan para las necesidades de los lactantes. Los autores del estudio establecen que la ingesta adecuada de Vit D en bebes de 0-6 meses debe aproximarse de un 10 µg/d.  El estudio incluye 181 mujeres en Holanda, Curazao, Vietnam, Malasia y Tanzania y evalua los niveles séricos y de la leche de 25-OH VD de las madres  y concluye que no llegan a los mínimos independientemente de la latitud donde viven.  El analice de un estudio así podría llevar a concluir que se debe suplementar los niños para evitar los peligros de una ingesta inadecuada de vitamina D. Sin embargo no existe un consenso en relación a esto. El primer factor de variabilidad que encontré es el factor edad de inicio de la suplementación.

Parece ser que no existe un consenso en relación a la edad mínima a partir de la cual iniciar la suplementación de la vitamina D en diferentes países de Europa.  En Inglaterra7, más destacadamente, la suplementación en bebes empieza a los seis meses de vida.  Es interesante notar que, en recomendaciones de la seguridad social Inglesa online8, se leen las mismas recomendaciones que da la Asociación Española de Pediatría.  Estas serían de empezar a suplementar en niños que son alimentados exclusivamente con leche materna en los primeros días de vida9.

Según parece, los padres, al salir de la maternidad en España, no son informados de las recomendaciones sobre la vitamina D7. Se destaca el hecho de que, en la mayoría de los países, la responsabilidad de esta información sea del pediatra. Unday et al.7 realzan la importancia de una recomendación de suplementación universal independientemente del tipo de alimentación del niño y destacan la importancia de la suplementación de la madre -durante el embarazo- con esta vitamina para un buen nivel sérico en neonatos. No se hace referencia a recomendaciones dietéticas ni diferencias de necesidad que puedan surgir de diferentes estilos de vida. El concepto de suplementación universal es un intento de aproximación a este problema.

La asociación Española de pediatría destaca la siguiente información9:

“(…) La fuente principal de vitamina D ha sido la exposición solar. Con las costumbres actuales a las madres que amamantan les es prácticamente imposible sintetizar la cantidad suficiente de vitamina D para que las necesidades de su hijo estén cubiertas. Esta dificultad para sintetizar la vitamina D todavía es mayor en personas de piel oscura que han emigrado hacia países del norte(…)”

La misma asociación nota que la falta de un marcador bioquímico,  las variables externas que condicionan los niveles de Vitamina D, los escasos estudios realizados en lactantes y la falta de estandarización en los métodos de medida de las diferentes moléculas son factores de impedimento a la hora de sacar conclusiones definitivas.

Destaca que son necesarias nuevas investigaciones, tanto para caracterizar la situación deficitaria como para definir las estrategias más eficaces para prevenir el desarrollo de un estado carencial.  Considera como mejor indicador la concentración de 25-hidroxivitamina D (25-OH VD) sérica, ya que no es regulada y refleja la ingesta dietética de vitamina D y la síntesis cutánea. Aun así refiere que sigue habiendo controversia respecto de las concentraciones de 25-OH VD deseables y podría resultar simplista la pretensión de ofrecer un umbral único de suficiencia para todos los niños.

Ofrece ainda una propuesta de determinación de niños en riesgo de hipovitaminosis D (directivas de año 2008 de la AAP que señalan la necesidad de monitorizar los niveles de 25-OH VD, PTH y la densidad mineral ósea), esta lista incluye niños con síndromes malabsortivos, sujetos a tratamiento anticonvulsivante prolongado , niños con niveles de 25-OH VD inferiores a 50 nmol/l (20 ng/ml) hasta su normalización, hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestas a la luz solar, prematuros y los que son destetados con una dieta inadecuada, inmigrantes de piel oscura, niños con insuficiencia renal o cardiaca, niños obesos y sujetos a dieta rica en fitatos, oxalatos y fosfatos.

Se concluye que la ingesta adecuada de Vitamina D  es de 400UI/día para niños menores de un año y 600UI/día a partir de un año de edad para evitar consecuencias.

El raquitismo es el resultado de una deficiencia de vitamina D extrema y, antes del estado acusado que influencia a los huesos, existen síntomas5  que permiten sospechar de esta deficiencia, como retraso en el crecimiento, convulsiones hipocalcémicas, irritabilidad, letargia y predisposición para enfermedades respiratorias en la infancia. Sin embargo esta deficiencia puede ser asintomática.

Pearce y Chetham10destacan otros factores de riesgo como múltiples embarazos, gente mayor, obesa y institucionalizada, personas que han sido sometidas a resección del intestino o que paceden de enfermedades hepatobiliares, que toman anticonvulsionantes, rifampicina, cholestiramina, tratamiento antiretroviral y glucocorticoides.  Deberíamos sospechar de hipovitaminosis D en niños con factores de riesgo que tienen un umbral de dolor muy bajo y irritables, entre otros factores ya referidos.

A lo largo de la reflexión sobre la suplementación de bebés con vitamina D se hace referencia11 a la importancia de la suplementación en embarazadas para asegurar niveles adecuados de vitamina D del recién nacido. Así parece interesante analizar los datos de que disponemos sobre el tema de la suplementación de vitamina D en embarazadas. 

Un metaanálisis12 publicado en 2016, que incluye estudios publicados entre 1980 y 2014, pretende determinar las ventajas de la suplementación en embarazadas. Los estudios tienen muestras de 40 a 400 mujeres, con edades inferiores a 30 años mayoritariamente. La duración de la suplementación iba desde 8 a 28 semanas y los estudios tenían control de placebo y no intervención. Los resultados fueran heterogéneos, y los parámetros no eran equiparables en todos los casos, los más frecuentemente estudiados era niveles de 25(OH)D maternal y neonatal en el momento del parto. De los 13 estudios, 3 tenían un riesgo bajo de sesgo, 2 un alto riesgo y los restantes 8 tenian un riesgo imposible de determinar.  Los autores concluyen   primariamente que la suplementación de embarazadas con vitamina D determina mejores perfiles séricos de 25(OH)D en las mujeres. El peso y altura de los neonatos de mujeres suplementadas son ligeramente superiores que los hijos de madres no suplementadas. Pero este resultado no es consistente en todos los artículos, llegando a ser inversamente proporcional en algunos. También se concluye que incidencias como pre eclampsia, diabetes gestacional, partos prematuros, tamaño inferior a la edad gestacional y parto de cesariana no es dependiente de la suplementación con Vit D.  Cochrane también hizo una publicación13 sobre el tema, considerando 15 estudios, que engloban 2833 mujeres, los autores concluyen que suplementar mujeres con vitamina D, dosis única o continuamente, puede reducir los riesgos de pre-eclampsia, bajo peso del niño y  partos prematuros. Cuando se combinan calcio con vitamina D el riesgo de partos prematuros aumenta. Es difícil determinar el riesgo de sesgo, según los autores. Faltan datos sobre los efectos adversos en todos los estudios y así no podemos sacar conclusiones sobre tipologías que pueden ser más sensibles a la administración de vitamina D.

Así, los datos disponibles sobre la suplementación, tanto de embarazadas como de niños, son sorprendentemente poco conclusivos. De hecho, la Organización Mundial de la Salud14 afirma que no disponemos de suficientes datos para hacer recomendaciones específicas sobre la vitamina D. Considerando la cantidad de publicaciones sobre este tema, este hecho puede justificarse, en parte, por las características particulares de la vitamina D, por su síntesis endógena y dificultad de establecer un metabolito que dé indicaciones sobre el estado general de esta vitamina en el cuerpo.

En una publicación del BMJ15 algunas cuestiones importantes son puestas en discusión. La autora dice que la conclusión de que existen realmente datos, en Inglaterra, que permitan afirmar que exista una deficiencia de vitamina D que justifique la suplementación universal de ancianos, embarazadas y niños, es precipitada.  Que las observaciones están hechas con muestras muy pequeñas o poco heterogéneas.

Paralelamente es interesante observar los niveles de vitamina D en la población pediatrica en España para diferentes zonas geográficas. Los niveles de deficiencia de esta vitamina son de 50% en Asturias16, 45% en Cadiz17, 12,7% en Navarra18, 8% en Cataluña19  e incluso ninguna deficiencia en Córdoba20 . Estos numeros pueden resultar curiosos a la hora de intentar establecer una correlación entre los niveles de exposición solar y la producción endógena de esta vitamina. Es importante referir que las edades de los niños incluidos en los estudios puede variar y la metodología no es la misma para todos los estudios. También se podría alegar que en diferentes zonas hay diferentes hábitos alimenticios y de exposición solar bien como de protección solar. Pero creo que, dada la disparidad de los resultados, estos factores no pueden ser los únicos incluidos en el análisis. Así es importante referir la necesidad de hacer varios estudios multicentro estandarizados para poder sacar conclusiones y evitar así errores derivados de generalizaciones innecesarias.

También considero importante indagar sobre la toxicidad adyacente a la suplementación de esta vitamina, los datos disponibles en pediatría son limitados. Los casos disponibles de intoxicación por vitamina D apuntan para una variabilidad en la cantidad de vitamina D necesaria para llegar a la toxicidad y una severidad de sintomatología difícil de predecir21.  También se observaron casos de toxicidad con dosis recomendadas. Una vez más la necesidad de entender variabilidades individuales se hace imperativa porque, normalmente, en los estudios sobre esta temática no se hace referencia a la susceptibilidad individual. Winzenberg et al.22 afirman que puede ser benéfico suplementar niños deficientes en vitamina D con esta vitamina con vista a aumentar su densidad ósea pero que no se pueden sacar conclusiones definitivas de los datos disponibles. También se resalta la ausencia de datos sobre efectos secundarios refiriendo también que esta vitamina generalmente es bien tolerada.  Es importante notar que el estudio se refiere a niños con deficiencia en esta vitamina y no se hace referencia a la suplementación universal.

Sobre el tema del mantenimiento del sistema inmune en niños, la literatura que pretende evaluar la incidencia de infecciones en niños de menos de dos años fue revisada sin conclusiones que apunten para una disminución de la incidencia de estas como consecuencia de la suplementación de vitamina D23.  La incidencia de ataques de asma24 parece estar influenciada, en adultos, con niveles de vitamina D sérica, y disminuir con la suplementación, pero los autores de la revisión prefieren no extrapolar conclusiones para niños y denotan que hace falta más estudios sobre este tema.

Una revisión de artículos con objetivo de mejorar la calidad de publicaciones sobre la suplementación de vitamina D, en embarazadas, pretendía encontrar metodologías de estudio con vista a mejorarar nuestro conocimiento sobre el tema. Roth et al.25 refieren la importancia de evaluar correctamente los conflitos de interés que pueden estar involucrados a la hora de analizar estudios y metaanálisis, más que los resultados de los estudios en sí. Afirman que no se pueden determinar recomendaciones que se basen en los efectos de la suplementación de vitamina D en embarazadas. También se sugiere la ejecución de estudios multicentro a grande escala para sacar conclusiones con seguridad.

Otros parámetros interesantes en estudio son la influencia de esta vitamina en el sistema inmunitario. Parece ser que la flora de los lactantes es alterada por el efecto modulador de la vitamina D pero el estudio disponible, aún que prometedor, es poco conclusivo en este sentido26.  Sin duda el tema de la flora intestinal está cada vez más destacado a la hora de analizar la calidad inmunitaria de una población y estudios como este serán más numerosos en los próximos años.

Es importante notar, no obstante la vitamina D tenga un gran número de funciones en el organismo y virtualmente todas las células tengan receptores para ella1, decir que una vitamina es benéfica no es lo mismo que decir que su suplementación es benéfica. Para poder asegurar una segura administración de determinada substancia debemos tener parámetros que sean representativos de seguridad.

La hipercalcemia y la hiperfosfatemia son los parametros por los cuales normalmente se detecta una hipervitaminosis D. Es interesante analizar que Razzaque27, en un trabajo reciente, alerta para lo siguiente:

“Es importante enfatizar que, debido al control homeostático estricto de calcio y fósforo, cuando la hipercalcemia o y/o la hiperfosfatemia es aparente por consecuencia de una suplementación de vitamina D, el proceso de daño tisular u organico puede ya haber empezado.”

Así quedan mis preguntas:

¿Estaremos preparados para detectar los efectos adversos de la suplementación de la vitamina D en adultos? ¿Estaremos además preparados para detectarlos en bebés, en pleno desarrollo, que cambian de día para día?

Conclusión

La vitamina D es liposoluble y comporta más riesgo en caso de toxicidad, también se obtiene por síntesis endógena por exposición a la luz solar, la concentración de vitamina D en el cuerpo es difícil de cuantificar y no existe consenso con respecto al perfil bioquímico a utilizar para plasmar los niveles totales de vitamina D.  Conocemos algunos factores de riesgo de hipovitaminosis D, pero no conocemos qué tipología de niño es más sensible a una administración considerada no nociva para la mayoría de la población. Considero que se debe poner un esfuerzo importante en cuestionar esta idea de suplementación universal en bebés. Es importante notar que no existe mucha literatura que analice el tema, especialmente en neonatos, y que no existen estudios a largo término que determinen si la capacidad de producción endógena de vitamina D se ve afectada como consecuencia de la suplementación. La idea de una suplementación, su necesidad y efectividad, está condicionada por los parámetros que decidamos considerar como positivos y los factores de riesgo que consideremos, y solamente después de analizar estos dos, de forma completa intentando minimizar los sesgos, podemos llegar a conclusiones que sean traducibles en guías de trabajo para los profesionales de la salud.

Uno de los hechos que me sorprende es que seguramente hay gran cantidad de recursos invertidos en estudiar los beneficios de la vitamina D, juzgando por la cantidad de literatura disponible sobre el tema, y no tantos en buscar posíbles grupos de riesgo para los cuales su administración pueda resultar poco beneficiosa o incluso prejudicial. Otra duda sobre el planteamiento es el hecho que se parta del principio de que la vitamina D se encuentra en niveles inferiores al deseable por una depleción de la exposición al sol aun que se haya observado que estos niveles no están tan dependientes de la latitud. Creo que seguramente esto será uno de los factores pero sería interesante indagar más sobre el tema porque creo que, como todos los equilibrios bioquimicos, la vitamina D tiene sus interdependencias y seria de inestimable valor que pudiéramos entender mejor los motivos fisiológicos de esta depleción, no solo sus consecuencias.

Riesgo de sesgo

Soy homeópata y naturópata y desarrollé, desde mi formación en ciencias farmacéuticas, precaución con respecto a protocolos no individualizados. Así tengo tendencia a decantarme por material que cuestiona esta estandarización. A lo largo de mi formación he tenido muchos momentos en los cuales me tuve que cuestionar qué es realmente información, y sobretodo qué factores condicionan la generación de la misma en el área de la salud. Intento ser crítica con lo que encuentro, pero plantearme también sobre el porqué de encontrar cierto tipo de información y hacia donde me conduce. Creo que este tipo de planteamiento en una sociedad informatizada es de real importancia, sobre todo si pretendo utilizar esta información y responsabilizarme por ella.  En las ciencias puras, donde las mediciones son más fáciles, los hallazgos son más seguros. Considerando que la medicina y la nutrición son aplicaciones de ciencias que están en dependencia de organismos vivos es más difícil hacer valer el método científico de forma directa.

Bibliografía 

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