La vitamina D y su suplementación en bebés y embarazadas

Después de haberme planteado mucho sobre las implicaciones de la suplementación de vitamina D en bebés resolví investigar sobre las bases científicas que sustentan esta práctica.

La Vitamina D es una vitamina liposoluble. Podemos destacar su rol en la absorción de calcio en el intestino, regulación del calcio y fosfato en la sangre y promoción del crecimiento óseo por regulación de la actividad de los osteoclastos y osteoblastos. Pero más allá de esto el calcitriol (1,25(OH)2), el metabolito activo de la vitamina D y su receptor, pueden encontrarse en virtualmente todas las células. Otras actividades en la cuales podemos encontrar posibilidad de conexión con este metabolito (como desintoxicación de xenobioticos, reducción de estrés oxidativo, neuroprotector, inmunomodulador a nivel del sistema inmune innato y adaptativo) son temas de estudio en literatura reciente1.

La vitamina D3 se obtiene por síntesis en la piel y ingesta de comida de origen animal. La vitamina D2 es obtenida de fuentes vegetales. Las vitaminas D2 y D3, para ser bioactivas, tienen que ser metabolizadas en hígado y riñones consecutivamente. La función hepática es crucial también  para absorber la vitamina D del lumen intestinal.

Podemos entender que tantos factores involucrados en la obtención de esta vitamina bioactiva y la posibilidad de encontrarla en varias formas en el cuerpo pueden generar variabilidad a la hora de establecer ingestas mínimas. De hecho existe mucha dificultad a la hora de sacar conclusiones sobre ella y los benefícios de una suplementación. Sin embargo en España actualmente se aconseja a madres que suplementen sus hijos con esta vitamina desde los primeros días de vida.

Considerando las recomendaciones en vigor, parece interesante analizar si realmente disponemos de datos que nos permitan afirmar, con seguridad, que existe un déficit de vitamina D general que justifique una suplementación  universal en la población pediátrica. También es importante entender si la suplementación es segura en bebés desde el nacimiento y afecta la miríada de funciones en las cuales la vitamina D está involucrada.

 

Literatura y hechos – de la teoría a la práctica

Uno de los primeros artículos que se ha hecho sobre el tema de la vitamina D (y que ha probado su efectividad en el tratamiento del raquitismo) tenía como objeto de estudio la utilización del aceite de hígado de bacalao2 en la prevención del raquitismo en la población negra, que presentaba una prevalencia de 90% de raquitismo. También se subraya en el artículo que, más allá de una piel negra y de baja exposición solar, estos individuos  estaban sujetos a condiciones de vida muy duras. El aceite de hígado de bacalao se administró entre los 4 meses y un año de vida en una muestra de aproximadamente 40 niños. Más allá del color de piel, que necesitará un limiar más alto de exposición solar para producir vitamina D, parece interesante notar que en los países industrializados, donde las condiciones de vida pueden ser poco favorables para ciertos grupos étnicos, se observa una prevalencia de deficiencia de esta vitamina que puede ser sintomática. Una de las interesantes peculiaridades de este artículo es que se refiere a la suplementación de una substancia con una composición química compleja, y de origen biológico. Sería interesante comparar la suplementación de aceite de hígado de bacalao con la suplementación de colecalciferol. Creo que las sinergias de un producto compuesto deben ser consideradas.

Al suplementar alimentos con vitamina D pudo observarse una disminución de los casos de raquitismo nutricional en países industrializados3. Sin embargo en los últimos años pudo observarse un resurgimiento de esta enfermedad. Sería interesante plantearse el porqué de este resurgimiento.

Sabemos que la fuente principal de vitamina D debería ser la exposición solar, y que hubo una disminución acusada de esta exposición como consecuencia de un estilo de vida industrializado4.  Pero la práctica de suplementar fue implementada en una realidad industrializada, lo que también puede indicar que las campañas de prevención de cáncer de piel pueden haber influenciado en este sentido5.

Sobre el tema de la exposición solar es importante tener en cuenta la latitud y las horas de exposición al sol, aún así un interesante estudio6 sobre la cantidad de vitamina D presente en la leche de madres en diferentes latitudes pudo observar deficiencia de esta vitamina en la leche independiente de la latitud. El planteamiento es interesante porque las reservas de vitamina D de las madres gestantes y la cantidad presente en la leche afectan las reservas de los niños.  Como la ingesta de vitamina D se hace, en lactantes, a partir de la leche de la madre, se analiza si las cantidades de esta vitamina presentes en la leche materna bastan para las necesidades de los lactantes. Los autores del estudio establecen que la ingesta adecuada de Vit D en bebes de 0-6 meses debe aproximarse de un 10 µg/d.  El estudio incluye 181 mujeres en Holanda, Curazao, Vietnam, Malasia y Tanzania y evalua los niveles séricos y de la leche de 25-OH VD de las madres  y concluye que no llegan a los mínimos independientemente de la latitud donde viven.  El analice de un estudio así podría llevar a concluir que se debe suplementar los niños para evitar los peligros de una ingesta inadecuada de vitamina D. Sin embargo no existe un consenso en relación a esto. El primer factor de variabilidad que encontré es el factor edad de inicio de la suplementación.

Parece ser que no existe un consenso en relación a la edad mínima a partir de la cual iniciar la suplementación de la vitamina D en diferentes países de Europa.  En Inglaterra7, más destacadamente, la suplementación en bebes empieza a los seis meses de vida.  Es interesante notar que, en recomendaciones de la seguridad social Inglesa online8, se leen las mismas recomendaciones que da la Asociación Española de Pediatría.  Estas serían de empezar a suplementar en niños que son alimentados exclusivamente con leche materna en los primeros días de vida9.

Según parece, los padres, al salir de la maternidad en España, no son informados de las recomendaciones sobre la vitamina D7. Se destaca el hecho de que, en la mayoría de los países, la responsabilidad de esta información sea del pediatra. Unday et al.7 realzan la importancia de una recomendación de suplementación universal independientemente del tipo de alimentación del niño y destacan la importancia de la suplementación de la madre -durante el embarazo- con esta vitamina para un buen nivel sérico en neonatos. No se hace referencia a recomendaciones dietéticas ni diferencias de necesidad que puedan surgir de diferentes estilos de vida. El concepto de suplementación universal es un intento de aproximación a este problema.

La asociación Española de pediatría destaca la siguiente información9:

“(…) La fuente principal de vitamina D ha sido la exposición solar. Con las costumbres actuales a las madres que amamantan les es prácticamente imposible sintetizar la cantidad suficiente de vitamina D para que las necesidades de su hijo estén cubiertas. Esta dificultad para sintetizar la vitamina D todavía es mayor en personas de piel oscura que han emigrado hacia países del norte(…)”

La misma asociación nota que la falta de un marcador bioquímico,  las variables externas que condicionan los niveles de Vitamina D, los escasos estudios realizados en lactantes y la falta de estandarización en los métodos de medida de las diferentes moléculas son factores de impedimento a la hora de sacar conclusiones definitivas.

Destaca que son necesarias nuevas investigaciones, tanto para caracterizar la situación deficitaria como para definir las estrategias más eficaces para prevenir el desarrollo de un estado carencial.  Considera como mejor indicador la concentración de 25-hidroxivitamina D (25-OH VD) sérica, ya que no es regulada y refleja la ingesta dietética de vitamina D y la síntesis cutánea. Aun así refiere que sigue habiendo controversia respecto de las concentraciones de 25-OH VD deseables y podría resultar simplista la pretensión de ofrecer un umbral único de suficiencia para todos los niños.

Ofrece ainda una propuesta de determinación de niños en riesgo de hipovitaminosis D (directivas de año 2008 de la AAP que señalan la necesidad de monitorizar los niveles de 25-OH VD, PTH y la densidad mineral ósea), esta lista incluye niños con síndromes malabsortivos, sujetos a tratamiento anticonvulsivante prolongado , niños con niveles de 25-OH VD inferiores a 50 nmol/l (20 ng/ml) hasta su normalización, hijos de madres vegetarianas o que por razones culturales o religiosas viven poco expuestas a la luz solar, prematuros y los que son destetados con una dieta inadecuada, inmigrantes de piel oscura, niños con insuficiencia renal o cardiaca, niños obesos y sujetos a dieta rica en fitatos, oxalatos y fosfatos.

Se concluye que la ingesta adecuada de Vitamina D  es de 400UI/día para niños menores de un año y 600UI/día a partir de un año de edad para evitar consecuencias.

El raquitismo es el resultado de una deficiencia de vitamina D extrema y, antes del estado acusado que influencia a los huesos, existen síntomas5  que permiten sospechar de esta deficiencia, como retraso en el crecimiento, convulsiones hipocalcémicas, irritabilidad, letargia y predisposición para enfermedades respiratorias en la infancia. Sin embargo esta deficiencia puede ser asintomática.

Pearce y Chetham10destacan otros factores de riesgo como múltiples embarazos, gente mayor, obesa y institucionalizada, personas que han sido sometidas a resección del intestino o que paceden de enfermedades hepatobiliares, que toman anticonvulsionantes, rifampicina, cholestiramina, tratamiento antiretroviral y glucocorticoides.  Deberíamos sospechar de hipovitaminosis D en niños con factores de riesgo que tienen un umbral de dolor muy bajo y irritables, entre otros factores ya referidos.

A lo largo de la reflexión sobre la suplementación de bebés con vitamina D se hace referencia11 a la importancia de la suplementación en embarazadas para asegurar niveles adecuados de vitamina D del recién nacido. Así parece interesante analizar los datos de que disponemos sobre el tema de la suplementación de vitamina D en embarazadas. 

Un metaanálisis12 publicado en 2016, que incluye estudios publicados entre 1980 y 2014, pretende determinar las ventajas de la suplementación en embarazadas. Los estudios tienen muestras de 40 a 400 mujeres, con edades inferiores a 30 años mayoritariamente. La duración de la suplementación iba desde 8 a 28 semanas y los estudios tenían control de placebo y no intervención. Los resultados fueran heterogéneos, y los parámetros no eran equiparables en todos los casos, los más frecuentemente estudiados era niveles de 25(OH)D maternal y neonatal en el momento del parto. De los 13 estudios, 3 tenían un riesgo bajo de sesgo, 2 un alto riesgo y los restantes 8 tenian un riesgo imposible de determinar.  Los autores concluyen   primariamente que la suplementación de embarazadas con vitamina D determina mejores perfiles séricos de 25(OH)D en las mujeres. El peso y altura de los neonatos de mujeres suplementadas son ligeramente superiores que los hijos de madres no suplementadas. Pero este resultado no es consistente en todos los artículos, llegando a ser inversamente proporcional en algunos. También se concluye que incidencias como pre eclampsia, diabetes gestacional, partos prematuros, tamaño inferior a la edad gestacional y parto de cesariana no es dependiente de la suplementación con Vit D.  Cochrane también hizo una publicación13 sobre el tema, considerando 15 estudios, que engloban 2833 mujeres, los autores concluyen que suplementar mujeres con vitamina D, dosis única o continuamente, puede reducir los riesgos de pre-eclampsia, bajo peso del niño y  partos prematuros. Cuando se combinan calcio con vitamina D el riesgo de partos prematuros aumenta. Es difícil determinar el riesgo de sesgo, según los autores. Faltan datos sobre los efectos adversos en todos los estudios y así no podemos sacar conclusiones sobre tipologías que pueden ser más sensibles a la administración de vitamina D.

Así, los datos disponibles sobre la suplementación, tanto de embarazadas como de niños, son sorprendentemente poco conclusivos. De hecho, la Organización Mundial de la Salud14 afirma que no disponemos de suficientes datos para hacer recomendaciones específicas sobre la vitamina D. Considerando la cantidad de publicaciones sobre este tema, este hecho puede justificarse, en parte, por las características particulares de la vitamina D, por su síntesis endógena y dificultad de establecer un metabolito que dé indicaciones sobre el estado general de esta vitamina en el cuerpo.

En una publicación del BMJ15 algunas cuestiones importantes son puestas en discusión. La autora dice que la conclusión de que existen realmente datos, en Inglaterra, que permitan afirmar que exista una deficiencia de vitamina D que justifique la suplementación universal de ancianos, embarazadas y niños, es precipitada.  Que las observaciones están hechas con muestras muy pequeñas o poco heterogéneas.

Paralelamente es interesante observar los niveles de vitamina D en la población pediatrica en España para diferentes zonas geográficas. Los niveles de deficiencia de esta vitamina son de 50% en Asturias16, 45% en Cadiz17, 12,7% en Navarra18, 8% en Cataluña19  e incluso ninguna deficiencia en Córdoba20 . Estos numeros pueden resultar curiosos a la hora de intentar establecer una correlación entre los niveles de exposición solar y la producción endógena de esta vitamina. Es importante referir que las edades de los niños incluidos en los estudios puede variar y la metodología no es la misma para todos los estudios. También se podría alegar que en diferentes zonas hay diferentes hábitos alimenticios y de exposición solar bien como de protección solar. Pero creo que, dada la disparidad de los resultados, estos factores no pueden ser los únicos incluidos en el análisis. Así es importante referir la necesidad de hacer varios estudios multicentro estandarizados para poder sacar conclusiones y evitar así errores derivados de generalizaciones innecesarias.

También considero importante indagar sobre la toxicidad adyacente a la suplementación de esta vitamina, los datos disponibles en pediatría son limitados. Los casos disponibles de intoxicación por vitamina D apuntan para una variabilidad en la cantidad de vitamina D necesaria para llegar a la toxicidad y una severidad de sintomatología difícil de predecir21.  También se observaron casos de toxicidad con dosis recomendadas. Una vez más la necesidad de entender variabilidades individuales se hace imperativa porque, normalmente, en los estudios sobre esta temática no se hace referencia a la susceptibilidad individual. Winzenberg et al.22 afirman que puede ser benéfico suplementar niños deficientes en vitamina D con esta vitamina con vista a aumentar su densidad ósea pero que no se pueden sacar conclusiones definitivas de los datos disponibles. También se resalta la ausencia de datos sobre efectos secundarios refiriendo también que esta vitamina generalmente es bien tolerada.  Es importante notar que el estudio se refiere a niños con deficiencia en esta vitamina y no se hace referencia a la suplementación universal.

Sobre el tema del mantenimiento del sistema inmune en niños, la literatura que pretende evaluar la incidencia de infecciones en niños de menos de dos años fue revisada sin conclusiones que apunten para una disminución de la incidencia de estas como consecuencia de la suplementación de vitamina D23.  La incidencia de ataques de asma24 parece estar influenciada, en adultos, con niveles de vitamina D sérica, y disminuir con la suplementación, pero los autores de la revisión prefieren no extrapolar conclusiones para niños y denotan que hace falta más estudios sobre este tema.

Una revisión de artículos con objetivo de mejorar la calidad de publicaciones sobre la suplementación de vitamina D, en embarazadas, pretendía encontrar metodologías de estudio con vista a mejorarar nuestro conocimiento sobre el tema. Roth et al.25 refieren la importancia de evaluar correctamente los conflitos de interés que pueden estar involucrados a la hora de analizar estudios y metaanálisis, más que los resultados de los estudios en sí. Afirman que no se pueden determinar recomendaciones que se basen en los efectos de la suplementación de vitamina D en embarazadas. También se sugiere la ejecución de estudios multicentro a grande escala para sacar conclusiones con seguridad.

Otros parámetros interesantes en estudio son la influencia de esta vitamina en el sistema inmunitario. Parece ser que la flora de los lactantes es alterada por el efecto modulador de la vitamina D pero el estudio disponible, aún que prometedor, es poco conclusivo en este sentido26.  Sin duda el tema de la flora intestinal está cada vez más destacado a la hora de analizar la calidad inmunitaria de una población y estudios como este serán más numerosos en los próximos años.

Es importante notar, no obstante la vitamina D tenga un gran número de funciones en el organismo y virtualmente todas las células tengan receptores para ella1, decir que una vitamina es benéfica no es lo mismo que decir que su suplementación es benéfica. Para poder asegurar una segura administración de determinada substancia debemos tener parámetros que sean representativos de seguridad.

La hipercalcemia y la hiperfosfatemia son los parametros por los cuales normalmente se detecta una hipervitaminosis D. Es interesante analizar que Razzaque27, en un trabajo reciente, alerta para lo siguiente:

“Es importante enfatizar que, debido al control homeostático estricto de calcio y fósforo, cuando la hipercalcemia o y/o la hiperfosfatemia es aparente por consecuencia de una suplementación de vitamina D, el proceso de daño tisular u organico puede ya haber empezado.”

Así quedan mis preguntas:

¿Estaremos preparados para detectar los efectos adversos de la suplementación de la vitamina D en adultos? ¿Estaremos además preparados para detectarlos en bebés, en pleno desarrollo, que cambian de día para día?

Conclusión

La vitamina D es liposoluble y comporta más riesgo en caso de toxicidad, también se obtiene por síntesis endógena por exposición a la luz solar, la concentración de vitamina D en el cuerpo es difícil de cuantificar y no existe consenso con respecto al perfil bioquímico a utilizar para plasmar los niveles totales de vitamina D.  Conocemos algunos factores de riesgo de hipovitaminosis D, pero no conocemos qué tipología de niño es más sensible a una administración considerada no nociva para la mayoría de la población. Considero que se debe poner un esfuerzo importante en cuestionar esta idea de suplementación universal en bebés. Es importante notar que no existe mucha literatura que analice el tema, especialmente en neonatos, y que no existen estudios a largo término que determinen si la capacidad de producción endógena de vitamina D se ve afectada como consecuencia de la suplementación. La idea de una suplementación, su necesidad y efectividad, está condicionada por los parámetros que decidamos considerar como positivos y los factores de riesgo que consideremos, y solamente después de analizar estos dos, de forma completa intentando minimizar los sesgos, podemos llegar a conclusiones que sean traducibles en guías de trabajo para los profesionales de la salud.

Uno de los hechos que me sorprende es que seguramente hay gran cantidad de recursos invertidos en estudiar los beneficios de la vitamina D, juzgando por la cantidad de literatura disponible sobre el tema, y no tantos en buscar posíbles grupos de riesgo para los cuales su administración pueda resultar poco beneficiosa o incluso prejudicial. Otra duda sobre el planteamiento es el hecho que se parta del principio de que la vitamina D se encuentra en niveles inferiores al deseable por una depleción de la exposición al sol aun que se haya observado que estos niveles no están tan dependientes de la latitud. Creo que seguramente esto será uno de los factores pero sería interesante indagar más sobre el tema porque creo que, como todos los equilibrios bioquimicos, la vitamina D tiene sus interdependencias y seria de inestimable valor que pudiéramos entender mejor los motivos fisiológicos de esta depleción, no solo sus consecuencias.

Riesgo de sesgo

Soy homeópata y naturópata y desarrollé, desde mi formación en ciencias farmacéuticas, precaución con respecto a protocolos no individualizados. Así tengo tendencia a decantarme por material que cuestiona esta estandarización. A lo largo de mi formación he tenido muchos momentos en los cuales me tuve que cuestionar qué es realmente información, y sobretodo qué factores condicionan la generación de la misma en el área de la salud. Intento ser crítica con lo que encuentro, pero plantearme también sobre el porqué de encontrar cierto tipo de información y hacia donde me conduce. Creo que este tipo de planteamiento en una sociedad informatizada es de real importancia, sobre todo si pretendo utilizar esta información y responsabilizarme por ella.  En las ciencias puras, donde las mediciones son más fáciles, los hallazgos son más seguros. Considerando que la medicina y la nutrición son aplicaciones de ciencias que están en dependencia de organismos vivos es más difícil hacer valer el método científico de forma directa.

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